Menu Close

โรคลมพิษ(ผื่นคัน)

20150731150010961

การรักษาโรคลมพิษ(ผื่นคัน) หรือโรคแองจิโออีดีมา(ผื่นบวม)

เริ่มการรักษาด้วยยาต้านฮิสตามินชนิด 1 (H1) รุ่นที่สองไม่ทำให้มีอาการง่วงหรือปากคอแห้ง โดยให้หนึ่งชนิดหรือให้ร่วมกันหลายๆตัวในขนาดที่ใช้กับการรักษาโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจให้ได้ถึง4-6เม็ดต่อวัน หลังให้2-4ครั้งให้ประเมินอาการว่าตอบสนองกับการรักษาหรือไม่

เมื่อผลการรักษาไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร

บางครั้งคนไข้มีอาการรุนแรง มีรอยโรคบริเวณกว้าง และมีเยื่อบุบวมแดงเช่นที่ปากลิ้นเพดานอ่อนทำให้ไม่สามารถตอบสนองได้ด้วยยาต้านฮิสตามินชนิดไม่ทำให้ง่วงเพียงอย่างเดียวอาจต้องเพิ่มยาต้านฮิสตามินชนิดอื่น และเพิ่มขนาดยาให้อยู่ในขนาดสูงสุด เช่น hydroxyzine หรือdiphenhydramine ขนาดตั้งแต่25 ถึง 50มิลลิกรัม วันละ 4ครั้ง หรืออาจเสริมการรักษาโดยการให้ยาต้านฮิสตามินชนิดH2 ร่วมกับยาต้าน leucotriene จนกว่าอาการจะเหลือเพียงเล็กน้อยจึงค่อยลดจำนวนหรือชนิดของยาลง( อนึ่งประสิทธิภาพของยา leucotriene ปัจจุบันมีทั้งงานวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าไม่ได้ผลในการรักษาใกล้เคียงกับการเห็นผลในการรักษา)หลังจากรักษาด้วยยาต้านฮิสตามินชนิดที่2(H2)ได้3-4สัปดาห์แล้วอาการไม่ดีขึ้นให้หยุดยา

เมื่อผลการรักษาไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร

พิจารณาการให้สเตียรอยด์เพิ่มเติมถ้ามีข้อห้ามในการใช้ สเตียรอยด์ให้ใช้ยา cyclosporine แทนซึ่งcyclosporine จัดเป็นการรักษาที่ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ(third line Therapy)ขนาดยาของสเตียรอยด์อาจให้ prednisolone ในช่วงที่เริ่มรักษาอาจให้ถึง40-60มิลลิกรัมต่อวัน (0.5-1มิลลิกรัมต่อนำ้หนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน) เป็นเวลา3วันจากนั้นค่อยๆลดขนาดของยาลงครั้งละ5-10มิลลิกรัมต่อวัน หรือแพทย์บางท่านอาจให้ทุกวันในขนาดต่ำๆประมาณขนาด10มิลลิกรัมต่อวัน หรือ20-25มิลลิกรัมต่อวันทานวันเว้นวัน แล้วถ้าตอบสนองได้ดีเหลืออาการเพียงเล็กน้อยให้ค่อยๆลดยาลงทุกๆ2-3สัปดาห์ครั้งละ5-10มิลลิกรัม ปัจจุบันมี prednisoloneขนาดเม็ดละ1มิลลิกรัมจะมีประโยชน์ในการค่อยๆลดยาสเตียรอยด์เมื่อลดลงเหลือน้อยกว่า10มิลลิกรัมอย่างค่อยเป็นค่อยไป จนหลงเหลืออาการเพียงเล็กน้อยค่อยหยุดสเตียรอยด์

เมื่อผลการรักษาไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร

ให้หยุดสเตียรอยด์และเปลี่ยนเป็นให้cyclosporine แทนและถ้าไม่สามารถใช้ cyclosporine ได้ อาจเปลี่ยนเป็นวิธีอื่นๆเช่นให้methotrexate สัปดาห์ละครั้งแทนหรือให้ แกมมา โกลบูลินทางหลอดเลือดดำ ,ส่วนplasmapheresis มีประโยชน์ต่อกลุ่มโรคทางภูมิคุ้มกันทำร้ายตัวเองซึ่งกระตุ้นให้เกิดลมพิษ

ยา cyclosporine (3 line therapy)

สำหรับคนไข้ที่เคยได้สเตียรอยด์แล้วไม่ดีขึ้น คนที่มีโรคประจำตัวความดันโลหิตสูง เบาหวาน กระดูกพรุน อ้วนมากหรือมีลายstria มาก น้ำหนักตัวเกินเข้าขั้นวิกฤต ไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากสเตียรอยด์ได้หรือแพ้ยาสเตียรอยด์ อาจพิจารณาให้cyclosporine แทนสเตียรอยด์ ขนาดcyclosporine ให้ได้ขนาดสูงสุด15มิลลิกรัมต่อวัน จากนั้นค่อยๆลดขนาดของยาลงจนหยุดได้เมื่ออาการของโรคดีขึ้น

Epinephrine สามารถลดอาการในรายที่เป็นรุนแรง เป็นบริเวณกว้าง คันรุนแรงและเริ่มมีเยื่อบุบวมแดงเช่นที่ หลอดลม ลิ้นส่วนหลังหรือหลอดอาหารมีอาการบวมจนอาจกดทางเดินหายใจได้

การรักษาที่ได้ผลดีที่สุดตามหลักการคือหาปัจจัยและสาเหตุของโรคให้พบ และกำจัดสาเหตุนั้นออกไป แต่ในทางปฎิบัติทำได้ยากเนื่องจากแต่ละคนมีปัจจัยในการเกิดที่แตกต่างกัน และการหาวิธีการสาเหตุค่อนข้างมีจำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่มาด้วยอาการเฉียบพลันหรือมีเยื่อบุบวมแดงร่วมด้วยจะได้รับการรักษาด้วยยาทันทีก่อน

ในโรคลมพิษเรื้อรัง แพทย์ต้องรักษาทั้งทางกายและทางจิตใจของคนไข้

โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนไข้ที่สามารถเกิดอาการของโรคได้เองโดยไม่ต้องมีสิ่งภายนอกมากระตุ้น ทำให้ไม่รู้ว่าจะเริ่มมีอาการอีกเมื่อไหร่ และในรายที่มีอาการรุนแรงและมีเยื่อบุบริเวณหลอดลม ลิ้น  หลอดอาหาร บวมแดงร่วมด้วยจนอาจเสียชีวิตได้ จะส่งผลให้คนไข้มีภาวะวิตกกังวล นอนไม่หลับ  อ่อนเพลีย ไม่มีสมาธิทั้งที่ทำงานและที่บ้าน มีผลต่อการเข้าสังคมและกิจกรรมทางเพศ มีงานวิจัยสนับสนุนว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่าง ความรุนแรงของโรคลมพิษเรื้อรังชนิดไม่พบสาเหตุกับโรคซึมเศร้าอย่างมีนัยสำคัญ

รายที่เป็นลมพิษเรื้อรังสัมพันธ์กับระบบประสาทcholinergic จะประสบปัญหาในการเล่นกีฬาหรือการมีกิจกรรมทางเพศ

อย่างไรก็ตามคนไข้บางส่วนสามารถคุมอาการได้ดีแม้ว่าจะไม่พบสาเหตุที่ทำให้โรคกำเริบขึ้นมา

ต้องแนะนำให้คนไข้หลีกเลี่ยงยา NSAID การใช้ยาระงับอาการคัน การประคบเย็นอาจช่วยลดอาการลงได้

ยาต้านฮิสตามินชนิดH1 มี2รุ่น

รุ่นที่1จะมีผลข้างเคียงมากกว่ารุ่นที่2 รุ่นที่2ผลิตทีหลังจะพัฒนาให้มีฤทธิ์ที่ทำให้ง่วงหรือฤทธิ์ต่อระบบประสาทcholinergic น้อยลงกว่ารุ่นแรก ทำให้ลดอาการง่วงนอน ปากคอแห้ง หรือปัสสาวะลำบากในผู้สูงอายุได้ดีกว่ารุ่นที่1ปัจจุบันจึงใช้ยารุ่น2ในการรักษาโรคลมพิษเบื้องต้นมากกว่ารุ่นแรก

ในการรักษาลมพิษชนิด  dermatographism ยาที่ทำการต้านฮิสตามินจะต้องมีความเข้มข้นของโมเลกุล(molar density)มากกว่าสารฮิสตามินที่หลั่งออกมาแล้วกำลังจับกับตัวรับหรือreceptor อยู่จึงจะบรรเทาอาการได้ การใช้ diphenhydramine อาจได้ผลเช่นเดียวกับhydroxyzine หรือcetirizine ในการรักษาลมพิษชนิด dermatographism แต่ diphenhydramine ไม่ค่อยได้ผลสำหรับลมพิษชนิดcholinergic

Cold urticaria ลมพิษที่ถูกกระตุ้นได้ด้วยอากาศเย็น สามารถรักษา ได้ดีด้วยยาต้านฮิสตามินหลายประเภท และตอบสนองได้ดีมากกับยาcyproheptadine ขนาด4-8มิลลิกรัมวันละ3-4เวลา หรือยาdesloratadine ทาน4ครั้งต่อวัน

ส่วนlocal heat urticaria หรือลมพิษที่เกิดจากการถูกกระตุ้นด้วยความร้อน พบว่าไม่มียาชนิดไหนรักษาได้โดดเด่นกว่าชนิดอื่น

Pressure urticaria ลมพิษที่เกิดจากการกดทับ สามารถรักษาได้ด้วยNSAIDs,dapsone,cetirizine,sulfasalazine แต่คนไข้ส่วนมากยังต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์หรือcyclosporine เพื่อควบคุมอาการในคนไข้ที่เป็นเรื้อรัง

Familial cold auto inflammatory syndrome ซึ่งทำให้เกิดอาการลมพิษเรื้อรังจะตอบสนองได้ดีกับการรักษาด้วยinterleukin 1 receptor antagonist ทางหลอดเลือดดำเช่นยาanakinra เช่นเดียวกับโรคSchnitzler syndrome

การรักษาด้วย cyclosporine สามารถใช้ทดแทน corticosteroid ได้ถ้าใช้อย่างเหมาะสมและมีการตรวจวัดความดันโลหิต ส่งเลือดและปัสสาวะวัดการทำงานของไต ทุกๆ6-8สัปดาห์ ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่เริ่มต้น 100 มิลลิกรัม วันละ2เวลา หรืออาจเพิ่มได้มากสุดเป็นวันละ3เวลา ผลตอบสนองต่อการรักษาโรคของกลุ่มภูมิคุ้มกันทำร้ายตัวเองสูงถึง75% และในกลุ่มลมพิษไม่ทราบสาเหตุชัดเจนได้ผล50%

มีงานวิจัยเปรียบเทียบการรักษาโรคลมพิษในกลุ่มคนไข้ที่มีโรคภูมิคุ้มกันทำร้ายตัวเองหรือchronic autoimmune urticaria ด้วยยาOmalizumab(IgG antiIgE monoclonal antibody) เปรียบเทียบกับยา cyclosporine ผลการวิจัยพบว่าOmalizumab สามารถทำให้หายจากอาการกำเริบได้แม้เพิ่งให้การรักษาเพียงหนึ่งครั้ง แม้ว่าจะไม่ใช่งานวิจัยที่ผ่านการควบคุมตัวแปรของแต่ละกลุ่มการรักษาให้เหมือนกันก่อนทำการทดลองและยังไม่ได้ศึกษาผลข้างเคียงระยะยาวของยา Omalizumab(IgG antiIgE monoclonal antibody)ก็ตาม แต่ช่วยทำให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการรักษาของยา Omalizumab มากยิ่งขึ้น

Urticarial vasculitis หรือผื่นลมพิษที่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด สามารถรักษาด้วยยาต้านฮิสตามินและอาจเสริมด้วยสเตียรอยด์ในรายที่มีอาการมาก บางครั้งมีการนำยา dapsone หรือhydroxychloroquine เข้ามาเสริมอาจทำให้ลดการใช้สเตียรอยด์ลงได้บ้าง ในกรณีที่มีสาเหตุมาจากโรคภูมิคุ้มกันทำร้ายตัวเองทำให้เกิดผื่นลักษณะนี้ขึ้น การรักษาจะเน้นที่โรคที่เป็นต้นเหตุ เช่นในรายที่เป็นโรค hypocomplementemic urticarial vasculitis syndromeทำให้เกิดสารที่เกิดจากการทำปฎิกิริยากันของระบบภูมิคุ้มกันลอยไปกับกระแสเลือด ได้แก่IgG จับกับ anti-C1q การรักษาจะตอบสนองได้ดีที่สุดเมื่อรักษาด้วยยา hydroxychloroquine

การรับประทานยาACEI สามารถทำให้เกิดangioedema ได้ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณโคนลิ้น หลอดลม หลอดอาหารบวมและทำให้ขับสารคัดหลั่งตามภาวะปกติไม่ได้ ทำให้เกิดระบบหายใจล้มเหลว การรักษาได้แก่epinephrine ,ใส่ท่อช่วยหายใจ การรักษามักต้องใช้เวลาให้ดีขึ้นเอง เนื่องจากอาการส่วนใหญ่จะไม่ค่อยตอบสนองกับยาต้านฮิสตามินหรือสเตียรอยด์ ต้องเปลี่ยนชนิดของยารักษาความดันให้คนไข้ และยังสามารถใช้ ยากลุ่มARB(Angiotensin Receptor Blotchy)  แทนได้

โรค Hereditary angioedema เมื่อเกิดอาการกำเริบเฉียบพลัน มักไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย ยาต้านฮิสตามินและสเตียรอยด์หรือแม้กระทั่งการให้epinephrine มักไม่ให้ผลดี เมื่อเกิดlaryngeal edema การบวมที่หลอดลมมากอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือtracheostomy (การเจาะคอ) เร็วๆนี้ประเทศสหรัฐอเมริกามีการอนุญาตให้ใช้C1INH หรือยาชื่อBerinertวิธีใช้ให้ทางเส้นเลือดดำพบว่าสามารถรักษาได้ผลดี ซึ่งพบว่ามีการใช้รักษามานานแล้วในประเทศยุโรปและบราซิล

ยาชื่อIcatibant ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของตัวรับสาร bradykinin B-2 (คือเป็นbradykinin B-2receptor antagonist )ใช้ฉีดชั้นไขมันใต้ผิวหนังถูกนำมาใช้ในยุโรป แต่ในอเมริกายังไม่พบการนำมาใช้ยาชื่อKalbitor ซึ่งเป็นplasma kallikrein inhibitor(ยับยั้งการทำงานของ kallikrein ในพลาสม่า) วิธีใช้ฉีดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ยานี้ได้รับอนุญาตให้ใช้ในอเมริกาได้

ในอดีตมีการใช้fresh frozen plasma ในการรักษาแต่ปัจจุบันเลิกใช้แล้วเนื่องจากจะตอบสนองในการรักษาเฉพาะบางคนเท่านั้น  ขณะเดียวกันทำให้มีบางรายมีอาการแย่ลงกว่าเดิมเนื่องจากได้รับส่วนประกอบที่สามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างbradykinin เพิ่มขึ้น

ยาชื่อ Cinryze จัดเป็นC1INH nanofiltered, lyophilized preparation ซึ่งประเทศอเมริการับรองให้ใช้ในการรักษา ป้องกันการกำเริบเฉียบพลันของ hereditary angioedema ทั้งชนิดที่1และ2 วิธีใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำอาทิตย์ละ2ครั้ง

การป้องกันการกำเริบของโรคด้วยยาชื่อDanazol หรือยา Stanazolol หรือยาต้านการสลายตัวของไฟบรินเช่น tranexamic acid,E-aminocaproic acid พบว่าได้ผลดีมาหลายปีแล้ว การใช้Danazol ซึ่งพบว่ามีการใช้กันบ่อยต้องระวังผลข้างเคียงเช่น ประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ขนดก ตับอักเสบหรืออาจเกิดเนื้องอกที่ตับในระยะยาวได้

ในคนไข้ที่จะทำการผ่าตัดที่สามารถรอได้ ควรเพิ่มขนาดยาที่เคยได้ เช่น3เม็ดต่อวัน เป็นเวลา2-3วันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดจะให้ต่ออีก1วัน

อาจ ให้ fresh frozen plasma หรือ C1INHภายในไม่กี่ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด พบว่าสามารถป้องกันโรคได้ดียิ่งขึ้น

โรคAcquire C1INH deficiency  การรักษาด้วยDanazol หรือฮอร์โมนแอนโดรเจนระดับต่ำๆ สามารถทดแทนการรักษาที่สาเหตุของการเกิดโรคจริงๆ การให้C1 INH concentrate อาจช่วยได้บ้างแต่ไม่ค่อยเห็นผลมากนัก เนื่องจากร่างกายมักมี anti-C1 INHเข้ามาทำลาย C1 INH concentrate

การรักษาอื่นๆที่พอช่วยได้บ้างเช่น plasmapheresis หรือการรักษาด้วยcytotoxic agentsหรือยาที่มีฤทธิ์ในการฆ่าเซลล์

พี.พอลล่า คลินิกศูนย์ ‪#‎โรคสะเก็ดเงิน‬ ‪#‎ฉีดโบท็อกซ์‬

ปรึกษาฟรีไลน์piti2497 สอบถาม093 939 6678/081 559 5963
www.facebook.com/PPaulaSkinAntiAgingCenter

อ้างอิงจาก Fitzpatrick edition 8